[약물공부] 임상약리학5 이뇨제

이번에 공부할 임상약리학의 약물로 병원 임상 실습할 때 가장!! 자주 보았던 '이뇨제'를 선택하였다.

이뇨제는 어느 병동 할 것 없이 가장 많이 쓰이는 약물 중에 하나이니만큼, 간호사로서 꼭 알아두어야 할 약물이다.

 

이뇨제(diuretics)

 이뇨제는 다양한 기전을 통해 소변의 생성 속도를 증가시키는 약물이다. 그 결과 채네에서 나트륨(sodium)과 물이 배출된다. 현재 상용되고 있는 이뇨제의 주요 약 물군은 1950~1970년 즈음에 개발되었으며, 전 세계적으로 가장 흔하게 처방되는 약 물군 중의 하나이다. 

 최근 미국 국립보건원 고혈압합동위원회는 7차 보고서에서 고혈압 약물의 1차 약물로 이뇨제, 특히 thiazides의 역할을 재확인하였다. 이뇨제의 혈압강하 작용은 다양한 기전을 따르는데 직접 세동맥을 확장시켜 말초혈관 저항성을 감소시키거나 세포외액량, 혈장량, 심장박출량 등을 감소시켜 혈압을 내린다. 이뇨제는 오랫동안 고혈압뿐만 아니라 심부전 치료에 있어 중요한 역할을 하고 있다. 이뇨제를 사용할 때의 주요 문제점은 과도한 수분과 전해질의 손실로 인한 대사성 유해 효과이다. 이러한 유해 효과는 대개 용량 의존적으로 나타나기 때문에 적정용량으로 조절할 수 있다.

 

이뇨제의 종류 

 

1. 탄산탈수 효소 억제제(carbonic anhydrase inhibitors)

 탄산탈수 효소 억제제(CAIs)는 sulfonamide계 항생제의 화학적 유도체이다. 이름에 내포되어 있듯이 CAIs는 신장, 눈 및 기타 신체부위에 분포해 있는 탄산탈수 효소( anhydrase inhibitors)를 억제한다. CAIs의 작용 부위는 신장단 위상 탄산탈수 효소가 분포하는 곳, 주로 근위 곡 세관이다. Acetazolamide는 가장 흔히 사용되는 CAIs계 약물이다.

 

-작용기전 및 약물효과

CAI계 약물은 비경쟁적, 가역적으로 탄산탈수 효소를 억제하여 이산화탄소와 물로부터 수소이온과 중탄산염이 생성되는 것을 억제하고, 그 결과 능동적 전해질 운반계에 사용될 이온, 특히 수소이온의 생성이 감소한다. 

 중탄산염과 수소이온의 생성이 감소하면 대사 산증을 일으킬 수 있기 때문에 특정 유형의 발작을 예방하는데 유효한 작용을 나타낸다. 또한 CAI계 약물은 호흡 산증을 유발할 수 있다. 호흡 및 대사 산증은 환기, 뇌혈류 및 산화 혈색소로부터의 산소를 해리시켜 산소공급을 증가시킬 수 있기 때문에 저산소증 치료에 도움이 된다.  CAI계 약물은 당뇨병 환자에서 혈당 및 당뇨 수치를 증가시킬 수 있다.

 

-적응증

 녹내장, 부종, 고산병 등에 사용된다. 국소용 축동제 또는 epinephrine 유도체로 치료되지 않는 개방각 녹내장의 장기 요법 보조약물로 사용된다. 또한 단기적으로 축동제와 함께 급성 눈 질환, 폐쇄각 논 내장의 수술 전 안압 하강, 이차 녹내장 등에 보조제로 사용된다. 

 Acetazolamide는 다른 이뇨제에 반응하지 않는 심부전에 의해 이차적으로 발생한 부종치료에 사용된다.  CAI계 약물은 고리 이뇨제나 thiazide계 약물에 비해 역가가 훨씬 낮은 이뇨제며 이들 약물에 의해 유발되는 대사 산증은 2~4일 이내에 이들 약물의 이뇨 효과를 감소시킨다. 

 

- 금기증

  CAI계 약물의 금기증으로는 약물 알레르기, 저나트륨혈증, 저 칼륨 혈증, 중증의 신장 또는 간 기능 이상, 부신기능부전, 간경화증 등이다.

 

- 유해 효과

  CAI계 약물의 흔한 유해 효과는 산증과 저 칼륨 혈증과 같은 대사이상이다. 졸음, 식욕부진, 감각이상, 혈뇨, 두드러기, 광감수성, 흑색변 등도 발생할 수 있다. 

 

2. 고리 이뇨제(loop diuretics)

 고리 이뇨제는 매우 강력한 이뇨제다. Bumetanide, furosemide 및 torsemide는 구조적으로 sulfonamide계 항생제와 유사하기 때문에 sulfa계 약물에 알레르기가 있는 환자에게 금기한다. 하지만 이러한 교차반응은 그리 흔하지 않다는 보고가 있다. 고리 이뇨제는 별 문제가 없는 sulfa알레르기 환자에게 투여할 수 있지만 간호사는 알레르기가 발생할 수 있는 잠재적인 위험성을 염두에 두어야 한다. 

 

-작용기전 및 약물효과

 고리 이뇨제는 신장, 심혈관 및 대사계에 효과를 나타낸다. 이들 약물은 주로 염화물을 차단하고 이차적으로 나트륨의 재흡수를 억제한다. 또한 신장의 프로스타글란딘을 활성화하여 신장, 폐, 기타 신체의 혈관을 확장시킨다. 고리 이뇨제는 심실의 충만 압을 이루는 전 부하 및 중심정맥압을 감소시켜 혈류역학적 효과를 나타낸다. 이러한 작용 때문에 심부전, 간경화증 및 신장질환과 관련된 부종치료에 유용하다.

* 고리 이뇨제의 주요 약물효과의 요약

· 혈압이 감소한다. 

· 폐혈관저항이 감소한다.

· 전신 혈관저항이 감소한다.

· 중심정맥압이 감소한다.

· 좌심실 확장 기말 압력이 감소한다. 

 

고리 이뇨제의 대사계에 대한 효과는 강력한 이뇨작용에 의한 전해질 손실로 나타나는 2차적 현상이다. 주로 나트륨 및 칼륨 손실이 나타나며, 보다 적게 칼슘 손실이 나타난다. 혈장의 인슐린, 글루카곤, 성장호르몬의 변화도 나타날 수 있다. 

 

- 적응증

 고리 이뇨제는 심부전, 간 또는 신장질환과 관련된 고혈압 치료에 사용된다. 또한, 신장을 통한 칼슘의 배설을 증가시키기 대문에 고칼슘혈증의 치료에도 사용되며 확장기 장애에 의한 심부전에도 사용될 수 있다.

 

- 금기증 

 고리 이뇨제의 금기증은 약물 알레르기, 간성혼수, 중증의 전해질 손실 등이다. sulfonamide계 항생제에 대한 알레르기는 금기증에 속하지만 문헌 분석에 의하면 고리 이뇨제와의 교차반응은 거의 일어나지 않는 것으로 알려져 있으며 임상에서는 실제 이러한 환자에게 고리 이뇨제를 흔히 사용하고 있다.

 

- 유해 효과

 저 칼륨 혈증(심각한 상황)이 일어날 수 있다. furosemide를 투여받는 동안 여러 차례 칼륨 보조제를 투여받게 된다. 

furosemide는 다형 홍반, 박탈 피부염, 광감수성과 드물게 재생불량 빈혈을 일으킬 수 있다. Torsemid는 드물게 혈소판 감소증, 무과립구증, 백혈구 감소증, 중성구 감소증 등의 조혈장애를 일으킬 수 있다. 또한 중증의 피부질환인 스티븐스 존슨 증후군을 일으킬 수 있다. 

 

3. 삼투압 이뇨제(osmotic diuretics)

 삼투압 이뇨제에는 mannitol, 요소(urea), 유기산 및 포도당이 포함된다. Mannitol은 흡수되지 않는 용질로 이들 중 가장 흔히 사용된다.

 

-작용기전 및 약물효과

 mannitol(삼투압 이뇨제의 일종)은 혈관 확장을 일으킬 수 있고, 그 결과 사구체 여과 및 신장 혈장 유량을 증가시킨다. 따라서 급성 신부전의 경우에 신장 손상을 예방하는 데 매우 효과적인 약물로써 두 개 내압 및 두부외상으로 인한 뇌부종 완화에도 흔히 사용된다. 또한 mannitol은 다른 약물에 반응하지 않는 안압 상승을 조절하기 위해 사용될 수 있다. 

 

- 적응증

 mannitol은 삼투압 이뇨제의 1차 약물로써 급성 신부전의 초기 감뇨기에 흔히 사용한다. 이 경우 약물의 효과가 나타나려면 약물이 신세뇨관에 도달할 수 있을 정도의 혈류량과 사구체여과율이 유지되어야 한다. mannitol을 투여하면 콩팥 혈관이 확장되어 콩팥 혈류량이 증가하는 이점이 있다. 또한 mannitol은 독성물질의 배설, 두 개 내압의 감소 및 뇌부종 치료를 촉진하기 위해 사용된다. 부가적으로 요도 경유 수술 전에 비뇨생식기 세척제로 사용하거나 기타 상태에 의한 부종의 지지요법에도 사용될 수 있다.

 

- 금기증

 mannitol의 금기증은 약물 알레르기, 중증의 콩팥(신장) 질환, 폐부종(고리 이뇨제가 대신 사용), 두 개 내 출혈 등이다.

 

- 유해 효과

 mannitol의 중요한 유해 효과는 경련, 혈전성 정맥염, 폐울혈 등이다. 그 밖의 유해 효과는 두통, 가슴통증, 빈맥, 시야 흐림, 오한, 열 등이다. 

 

참고문헌: 지은이: Linda Lane Lilley, Shelly Rainforth Collins, Julie S.Snyder, 옮긴이: 김수경, 권지윤 외 (2015) 알기 쉬운 임상 약리학 7판 정담 미디어